[导言] 冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病是危害国人健康的首要“杀手”,近年来其发病有年轻化的趋势。抗血小板药物是临床稳定型冠心病患者最常用的药物之一,如何合理使用对预防心肌梗死和心血管死亡的发生至关重要。为此,我们采访了我国著名的中西医结合心脏病学及老年医学专家,中国科学院院士陈可冀。2012年公布的《中国心血管病报告2011》中指出近年来我国心血管病死亡率高居不下,其中2010年心血管病死亡率高居首位,明显高于肿瘤及其他疾病,成为影响国人健康的首要“杀手”。冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病,是最常见的心血管疾病,目前中国已成为全球冠心病患病人数最多的国家之一,且近年来我国冠心病发病特点表现出年轻化的趋势,其中35-60岁因冠心病死亡人数明显增加,因此对其积极防治具有重要意义。陈可冀院士50多年来在冠心病的中西医结合防治领域做了大量的工作,取得了丰硕的成果。陈可冀院士说,“冠心病是由不良生活方式及遗传、环境因素共同作用而导致的一种慢性非传染性疾病,患者一旦戴上冠心病这顶“帽子”,就要做好长期与之“作战”的准备”。近十年来冠心病介入治疗(PCI)虽然取得了很大进展,但其主要应用领域在于对急性冠脉综合征(ACS)、特别是ST段抬高的急性心肌梗死的早期干预,及时再通血管、挽救缺血心肌、拯救生命,而对于临床大量稳定性冠心病患者(主要包括慢性稳定型劳力性心绞痛、 陈旧性心肌梗死以及成功血运重建治疗后病情稳定的病人),若在改善生活方式和合理用药的基础上仍不能控制心绞痛的发作,PCI治疗可能在一定程度上有助于缓解症状,但要严格把握适应症,不可滥用支架。陈可冀院士进一步指出,“虽然冠心病不可治愈,但通过合理药物治疗及生活方式的改善,让自己的冠心病“稳定”下来,照样可以带病延年、并且可以有良好的生活质量,在当今冠心病治疗学领域,无论冠脉介入技术今后发展如何,改善生活方式和合理药物治疗的基石地位不可动摇。”稳定性冠心病药物治疗的主要目的有二:一是预防心肌梗死和猝死,改善生存质量;二是减轻心绞痛症状的发作,改善生活质量。因此在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。大量研究证据显示,抗血小板治疗可以有效地减少急性心血管事件的发生,对进行了血运重建治疗的病人,也可以显著降低其术后心血管事件的发生率。因此,在冠心病预防和治疗中,抑制血小板激活的药物成为抗栓治疗的主要手段之一,而抗血小板药物的临床应用成为冠心病治疗学领域的里程碑事件。陈可冀院士说,“目前来说,阿司匹林联合氯吡格雷是临床稳定型冠心病病人最常用的两种抗血小板药物,特别是阿司匹林,已经成为无禁忌症患者冠心病二级预防的常规药物,但是需要注意的是抗血小板药物的剂量,研究证实小剂量使用(75mg-100mg)获益更多并且出血风险较低,但既往有胃出血、消化性溃疡病史的患者应避免服用阿司匹林而应选择氯吡格雷治疗,同时应注意胃粘膜保护剂的使用。”随着抗血小板药物使用时间的延长,出现了血小板反应的多样性,一般分为低反应性和高反应性,前者表现为血栓风险增加,也称为“抗血小板药物抵抗现象”,后者主要表现为出血风险增加。这些都限制了抗血小板药物的临床扩大应用。陈可冀院士多年来从传统中医药中发掘出了许多具有抗血小板作用的方药,在使用活血化瘀方药降低心血管事件方面做出了许多重要的工作。自上世纪90 年代起,陈院士率先在国内开展活血化瘀干预冠心病介入后再狭窄的研究,结果表明中医活血化瘀制剂结合西医常规内科治疗可显著降低支架内再狭窄、再发心绞痛以及主要心血管事件的发生率,为 PCI后再狭窄的预防提供新的途径。具有活血化瘀作用的复方中药或中药提取物如精制冠心片、乐脉颗粒(冠心II号组方)、川芎嗪等对稳定型冠心病都具有良好的治疗作用,发挥良好的抗血小板作用。陈可冀院士说,“国内的医生对于冠心病的二级预防目前多采用中西医结合的治疗手段,由于对阿司匹林引起出血或者阿司匹林抵抗的顾虑,使更多人选择了联合应用活血化瘀类中成药,实践证明其具有良好的临床效果。但值得注意的是,中成药也需要辨证使用。但另一方面,对于稳定型冠心病的治疗,不能因为过度担心西药的副作用而只选择中成药治疗,特别是对于那些合并高血压、糖尿病、血脂异常等的高危病人。活血化瘀中药的临床应用应该做到有所为有所不为,不能不顾一切、包治百病。”陈院士同时指出,稳定型冠心病的防治,除了抗血小板药物的合理使用之外,对于危险因素的积极控制也非常重要,包括对高血压、血脂异常以及高血糖、高尿酸血症等的监测和调控,将该使用的药物用到位,同时需要密切检测肝肾功能以及定期复查。最后,陈可冀院士还给出了一些使冠心病保持“稳定”状态的几个建议。一是保持心情愉悦,忌大怒。因为当人过分生气时,可使全身小动脉收缩,导致血压上升、心跳加快、心肌收缩增强,加重冠心病患者的缺血、缺氧,从而诱发心绞痛或心肌梗死。二是运动量力而行,忌过度。对于稳定型冠心病患者来说,选择运动方式应该适度,比如慢走、慢跑,不应进行超负荷的运动,否则会加重心脑血管的缺血、缺氧程度。三是注意防寒保暖,忌受寒。稳定型冠心病患者特别是在冬季,要注意全身的保暖,如果受寒,会引起血管收缩,使心跳加快或冠状动脉痉挛、血压升高。四是合理饮食,忌烟酒忌过饱。吸烟、过量饮酒及饮食过饱都可加重心脏负担,甚至诱发心绞痛和急性心肌梗死,因此,冠心病患者应该少肉多菜(蔬菜)、少食多餐,保持七八分饱。五是保持大便通畅。冠心病人容易便秘,一定通过饮食或药物的调整保持大便通畅,不要用力并大便,否则会加重心脏负担,严重者可直接诱发急性心肌梗死的发生。六是规律服药,忌自行停药。一般来说冠心病患者都需要终身服药,一定按照医生的建议服用药物,定期复查,千万不可自以为是、自行停药,那样会使稳定的冠心病“不稳定”,进一步诱发心脑血管事件的发生。作者:刘玥 发表于《保健医苑》(2013年第1期)
“刘医生,我是不是得了心梗呀?”说话间,我的诊室走进一位约30多岁的A女士。 “你好,你怎么不舒服?”我问到。 “哎呀,我最近总是不舒服,这里总是憋,喘不上气,这里还总是疼痛” 说着这位患者用手指了指前胸左侧。 “这样的不舒服大概有多长时间了?” “有一个多礼拜了。” “你觉得这种不舒服和你的活动有关吗?比如走路走的快,爬楼梯或者跑步时你的不舒服会加重吗?” “那倒没有,有时候不舒服的时候走走跳跳反而还舒服些,我还是我们单位的羽毛球单打冠军呢,体力好的很但有时候心里着急工作上事情的时候这种不舒服就会加重。” “那你为什么怀疑自己得了心梗呢?”我笑着问她。 “我最近感觉心脏不舒服呀,自己上网查了一下相关资料,看到报道很多年轻人30多岁就得心梗猝死的,好恐怖,越想自己越觉得是心梗,睡眠都不好了, 刘医生,您说我是心梗吗?” …… 每次门诊,都会遇到如上担心自己得了心脏病 甚至怀疑自己得了心梗的年轻女士 那么,你心梗了吗? 心梗,全称是“心肌梗死” 是最常见心血管危重症,但是也不是那么容易得的。 30岁左右的年轻女士,要想成功得“心肌梗死”, 通常可能需要具备以下三个条件: 条件一 父母祖辈、或兄弟姐妹有心脑血管病史; 条件二 年纪轻轻就有诸如严重肥胖、高血压、血脂代谢异常、糖尿病等危险因素; 条件三 生活习惯不好,总是通宵达旦加班、精神压力大,抽烟(或二手烟)、酗酒; 如果你不幸同时满足以上三个条件 那么,你得心肌梗死的几率确实比正常人会高出数十倍 你需要做的是改变生活习惯, 通过药物控制好危险因素, 定期去医院体检复查。 如果不幸,年轻女士确实得了心肌梗死,会有怎样的典型特征呢? 特征一 胸痛(位置在左侧心前区或胸骨后或后背或喉部紧缩感)持续不缓解(超过半个小时),甚至放射至左侧肩臂,伴有大汗; 特征二 心电图或心脏超声典型改变; 特征三 抽血检查心肌酶谱典型变化; 如果你对照以上三个条件 大部分年轻女性可能 只符合第3条中的“通宵达旦加班、精神压力大” 那你不必担心自己得了心梗 年轻女性出现心前区不适最有可能是哪些问题呢? 问题一 焦虑或抑郁状态,在工作、生活压力大影响下出现的憋闷、喘不上气、心慌、失眠、害怕等感觉; 问题二 消化系统疾病,心前区不适的同时伴有或反酸、或打嗝、或烧心等感觉; 问题三 乳腺疾病,经期前后出现左侧乳房间断疼痛,正好覆盖心前区从而出现不适; 问题四 带状疱疹,在劳累或感冒或其他抵抗力下降的状态下,出现左侧前胸部的刺痛; 现在社会上女白领的工作和生活压力都很大 睡一个好觉、让自己开心一些是最重要的。
讲我临床工作中遇到的一个小故事吧,得了心脏病,遵医嘱有多重要。 一日,急诊科大夫叫我去会诊, 来了一个急性心肌梗死的老太太, 我走到患者床头,仔细问了病史、并做了查体, 老太太是三个月前因为急性ST段抬高型心肌梗死, 在医院及时做了急诊冠脉支架手术,手术做的很好。 术后心脏科医生特意叮嘱老太太家属, 一定按时按量服用支架术后 需要长期服用如阿司匹林、氯吡格雷及他汀类等冠心病二级预防的药物。 我很奇怪,怎么三个月不到又出问题了, 问老太太的女儿:“术后你按时给你母亲吃药了吗?” 老太太的女儿回答说:“吃啦,不过手术一个月后就没有再吃了。” “为什么把药物停了?” “哎呀,刘医生,你不知道,我上网查了好多资料,微信里也有很多这样的文章,我母亲吃的阿司匹林呀,氯吡格雷呀,他汀呀对胃不好,也伤肝伤肾,怎么能让我妈妈长期吃呀,所以我就让妈妈不要再吃了。” 我听后,终于明白了,我苦笑不得, 对老太太的女儿说:“我给您打个比方吧,可能不太恰当。三个月前,您母亲的病情特别危险简直到了悬崖的边缘,医生费了九牛二虎之力把您母亲从悬崖边拉了回来,而您这种不遵医嘱擅自停药的行为,等于是一脚又把你母亲踹到了悬崖边……”